Применение акушерских пессариев при истмико-цервикальной недостаточности

Кравченко Е.Н., Куклина Л.В., Кривчик Г.В., Цыганкова О.Ю., Воронцова М.С.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Рецензент: Соколова Т.М., доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Новосибирского государственного медицинского университета


Список сокращений

АП - акушерский пессарий

ИМВП - инфекция мочевыводящих путей

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

ПР - преждевременные роды

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СТ - соединительная ткань

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦК - цервикальный канал

ШМ - шейка матки

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение


1. Актуальность

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности. Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20 % всех желанных беременностей [1]. В связи с переходом Российской Федерации на учет новорожденных с 22 недель гестации и 500 г массы тела проблема преждевременных родов приобретает особое значение, варьирующих от 5 до 11 % в структуре всех родов [4]. На долю недоношенных детей приходится 60—70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в т.ч. детский церебральный паралич, нарушений зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть до глухоты), тяжелых хронических заболеваний легких [2]. Мертворождение при преждевре¬менных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. Во втором и третьем триместре беременности причиной ее прерывания в 40 % случаев является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) [11].

1.1 Определение

Истмико-цервикальная недостаточность представляет собой патологическое преждевременное укорочение шейки матки, а также расширение ее внутреннего зева (мышечное «запирательное» кольцо) и цервикального канала в результате повышения во время беременности внутриматочного давления. Это может стать причиной выпадения во влагалище плодных оболочек, их разрыва и утраты беременности [2,17].

Однако в настоящее время развитие ИЦН часто происходит на фоне выраженных клинических симптомов угрозы прерывания беременности во II и III триместрах. ИЦН является причиной 15-40 % поздних самопроизвольных абортов и до 30 % прежде-временных родов [26]. ИЦН наблюдается у 15-42,7 % повторнобеременных, страдающих невынашиванием. В 5 % случаев ИЦН диагностируется уже при первой беременности.

1.2 Код по МКБ-Х

O34.3 – Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери (лат. insufficientia isthmi- cocervicalis; англ. cervical incompetence, cervical insufficiency).

1.3 Классификация

1. Врожденная ИЦН (пороки развития матки, генитальный инфантилизм)

2. Приобретенная ИЦН:

a. Функциональная ИЦН: эндокринные дисфункции – гиперандрогения, гипофункция яичников;

b. Органическая ИЦН (посттравматическая) – вследствии травматичных родов, сопровождающихся глубокими разрывами шейки матки, лечебно-диагностических манипуляций на шейки матки, операций.

2. Этиология и патогенез

2.1 Этиология

Наиболее частыми провоцирующими факторами являются органические (анатомо-структурные) изменения. Они могут возникать в результате:

  • разрывов шейки матки при родах крупным плодом, многоводии и многоплодии;
  • тазового предлежания и извлечения плода за тазовый конец;
  • стремительных родов;
  • наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода;
  • ручного отделения и выделения последа;
  • преждевременных родов;
  • проведения плодоразрушающих операций;
  • искусственных инструментальных абортов и диагностических выскабливаний маточной полости; операций на шейке матки;
  • различных других манипуляций, сопровождающихся ее инструментальным расширением.

Известно, что не меньше трети прервавшихся беременностей связаны с органической ИЦН [5].

Развитие функциональной ИЦН связано с нарушениями пропорционального соотношения мышечной и соединительной тканей матки, а также с изменениями реакции матки на нейрогуморальные раздражители [8?23]. Функциональный фактор представлен:

  • диспластическими изменениями в матке;
  • яичниковой гипофункцией и повышенным содержанием в организме женщины мужских половых гормонов (гиперандрогения);
  • повышенным содержанием в крови релаксина в случаях многоплодия, индуцирования овуляции гонадотропными гормонами;
  • короткий интергенетический интервал;
  • длительно текущими хроническими или острыми воспалительными заболевания внутренних половых органов.

Врожденная ИЦН чаще диагностируется у первобеременных с генитальным инфантилизмом, аномалиями развития половых органов, недостаточностью соединительной ткани.

2.2 Факторами риска являются также возраст более 30 лет, избыточная масса тела и ожирение, синдром поликистозных яичников, экстракорпоральное оплодотворение. Большую роль в преждевременном прерывании беременности при ИЦН отводят инфекционным факторам. Была доказана роль интраамниотического воспаления, которое было выявлено у 81 % женщин с ИЦН и являлось непосредственным фактором риска преждевременных родов и неблагоприятного неонатального исхода, при этом инфекционный агент как таковой обнаруживался не всегда [26].

При беременности усиливается стимулирующее действие на течение гиперпластических процессов в шейке матки. Поэтому важным является выявление и лечение патологии ШМ еще на этапе планирования беременности, поскольку в течение периода гестации врачи ограничены в диагностических и лечебных мероприятиях. В то же время многие женщины становятся на учет по беременности уже с существующими изменениями в ШМ, часто комплексного характера [15,29].

Кроме случаев с явно выраженными клиническими признаками ИЦН и данных анамнеза с указанием на наличие привычного невынашивания, особенно в поздние сроки беременности, в настоящее время возросло количество беременных, которых можно отнести к группе риска по развитию данной патологии. Среди них женщины с многоводием (на фоне хронического инфицирования), многоплодием (увеличение частоты успешного экстракорпорального оплодотворения с развитием многоплодной беременности), макросомией плода, врожденной недифференцированной дисплазией соединительной ткани (нарушение органической структуры шейки матки за счет патологии коллагена и, как следствие, снижение запирательной функции внутреннего зева) [2,10,22].

2.3 Патогенез

Шейка матки (ШМ) во время беременности является уникальной структурой, созданной, прежде всего, для удержания плода в полости матки до его полной зрелости. Эту функцию ШМ может выполнять только при полной ее состоятельности, которая обеспечивается нормальной клеточной структурой, отсутствием активации микрофлоры влагалища и цервикального канала (ЦК), генетически детерминированной способностью соединительной ткани, адекватными обменными и пролиферативными процессами в организме во время беременности.

ШМ является фиброзным органом, в котором содержание соединительной ткани (СТ), по данным различных авторов, составляет 75-80% [11]. Основными структурными компонентами СТ являются клеточные элементы (разновидности фибробластов, гистиоциты, лаброциты) и экстрацеллюлярный матрикс, состоящий из коллагеновых и эластиновых волокон, а также из внеклеточных веществ (фибрилин, эластин, тенаксин, гликопротеины, протеогликаны). При ИЦН содержание СТ в ткани ШМ снижается до 40%, что приводит к раннему укорочению и размягчению ШМ, развитию ее функциональной несостоятельности. Таким образом, есть все основания считать развитие ИЦН проявлением недифференцированной дисплазии СТ, в основе которой лежат нарушение синтеза коллагена, чрезмерная его деградация, образование патологических форм коллагена, нарушения структуры коллагеновых волокон и морфогенеза компонентов экстрацеллюлярного матрикса, возникающие у пациентов с определенной генетической склонностью под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды Особую роль в этом играют инфекции половых органов [11,26].

3. Клиника

Во время самой беременности, как правило, каких-либо жалоб женщины не предъявляют, а клинические признаки, позволяющие предположить о возможности угрозы прерывания, обычно отсутствуют. В редких случаях возможны такие косвенные симптомы ИЦН, как:

  • ощущения дискомфорта, «распирания» и давления в нижних отделах живота;
  • колющие боли в области влагалища;
  • выделения из половых путей слизистого или сукровичного характера.

4. Диагностика

Клиническими критериями для постановки диагноза ИЦН являются: малоболезненный поздний выкидыш или быстрые преждевременные роды в анамнезе, размягчение и укорочение вагинальной порции шейки матки при осмотре в зеркалах и влагалищном исследовании, а также используется ультразвуковое исследование шейки матки. Пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал свидетельствует о поздней диагностике ИЦН.

4.1 Критерии диагностики ИЦН до беременности:

Существует большое число критериев диагностики ИЦН до беременности, но на практике врач лишь в единичных случаях может оценить вероятность развития ИЦН. Это связано в первую очередь с нежеланием пациенток проводить инвазивную диагностику и функциональные пробы, а также с эффективной диагностикой и лечением ИЦН при беременности.

Чаще органическая ИЦН выявляется при проведении гистеросальпингографии на 18-20-й день менструального цикла. Расширение внутреннего зева более чем на 6-8 мм (при норме 2,63 мм) расценивают как неблагоприятный прогностический признак [6,13].

При рентгенологическом исследовании во II фазе менструального цикла возможно наиболее достоверно оценить состояние шейки матки. Недостатки данного исследования — это длительность исполнения и повторные снимки. Признаками ИЦН являются расширение перешейка более 4 мм, зияние внутреннего зева и расширение цервикального канала более 15-20 мм. Для выявления функциональной ИЦН проводится адреналино-прогестероновая проба. При выявлении признаков ИЦН пациентке подкожно вводят 0,5 мл 0,1%-го раствора адреналина, и через 5 мин производится повторный снимок. При об-наружении сужения истмико-цервикального отдела диагностируется функциональная ИЦН, обусловленная изменениями в вегетативной нервной системе. Если сужения не произошло, то дополнительно внутримышечно вводится 1 мл 12,5%-го раствора оксипрогестерона капроната. Через 4 дня выполняется следующий, 3-й снимок. Возникновение сужения истмико-цервикального отдела указывает на наличие функциональной ИЦН, обусловленной эндокринными факторами. Если сужения не произошло, то повторно вводится 0,5 мл 0,1%-го раствора адреналина и через 5 мин производится 4-й снимок. Возникновение сужения после адреналино-прогестероновой пробы указывает на функциональный характер ИЦН [1].

Самым простым критерием ИЦН, но недостаточно информативным остается свободное введение в цервикальный канал расширителя Гегара № 6 во II фазу цикла.

Постановка диагноза ИЦН вне беременности вызывает ряд трудностей, и, по мнению ряда авторов, возможна только во время гестации [2,26,28].

Критериями включения пациенток в группу риска по истмико-цервикальной недостаточности являются:

1. Данные анамнеза о наличии в прошлом малоболезненных выкидышей на поздних сроках гестации или быстрых преждевременных родов.

2. Привычное невынашивание. При этом принимается во внимание, что каждая последующая беременность завершалась преждевременными родами на все более ранних гестационных сроках.

3. Наступление беременности после длительного периода бесплодия и/или использование ЭКО.

4. Наличие пролабирования плодных оболочек в канале шейки матки в конце предыдущей беременности, что устанавливается по данным анамнеза или из карточки диспансерного учета, находящейся в женской консультации.

5. Данные вагинального исследования и осмотра в зеркалах, во время которых определяются признаки размягчения влагалищного отдела шейки и его укорочение, а также пролабирование плодного пузыря во влагалище.

4.2 Критерии диагностики ИЦН во время беременности:

1. Анамнестические данные (самопроизвольные выкидыши в анамнезе, особенно во II триместре, и преждевременные роды).

2. Клинические признаки (чувство давления и распирания во влагалище, учащенное мочеиспускание, обильные слизистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота и в области поясницы и т. д.).

3. Оценка состояния шейки матки по данным влагалищного исследования (длина, консистенция, проходимость цевикального канала, а также расположение предлежащей части плода). При влагалищном исследовании определяется укорочение, размягчение шейки матки, низкое расположение предлежащей части плода, влагалищное исследование следует проводить бережно, без оценки проходимости цервикального канала и внутреннего зева.

4. Ультразвуковой мониторинг состояния шейки матки проводят, начиная с I триместра беременности: оценивают длину шейки матки, размеры внутреннего зева и цервикального канала.

Однако в большинстве случаев даже выраженная степень пролабирования плодного пузыря протекает без клинических признаков, особенно у первородящих, в связи с закрытым наружным зевом, а факторы риска не удается выявить вплоть до возникновения родовой деятельности.

В связи с этим УЗИ при истмико-цервикальной недостаточности с определением длины шейки матки и ширины ее внутреннего зева (цервикометрия) приобретает высокое диагностическое значение. [2,11,17,33,34].

Провести эту процедуру и узнать соблюдена ли норма длины шейки матки во время беременности можно наружным и внутренним способом. Наружный способ осуществляется с помощью аппарата УЗИ через брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре, а внутренний – трансвагинально, то есть посредством введения во влагалище специального датчика. Такое исследование проводится на опустошенный мочевой пузырь. Следует учитывать способ измерения длины шейки матки, так как результаты трансабдоминального ультразвукового исследования отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см [6,13,36]. При наружном способе плохой обзор внутреннего зева, так как мочевой пузырь мешает его полноценно просмотреть, поэтому более достоверной является методика эхографического исследования посредством трансвагинального датчика. Без исследования внутреннего зева во время беременности результаты процедуры могут быть искажены, поэтому рекомендуется проводить УЗИ именно трансвагинально. Несмотря на пугающее описание процедуры, она совершенно безопасна и для матери, и для плода, а норма ее проведения составляет от 2 до 4 раз за весь срок беременности. Во время ее проведения никаких осложнений не возникает.

4.3 Техника проведения ультразвуковой цервикометрии:

  • Проводится только трансвагинально;
  • Пустой мочевой пузырь (наполненный мочевой пузырь может деформировать шейку матки);
  • Датчик устанавливается в передний свод влагалища;
  • Производится оптимизация изображения (настройка прибора: резкость, частота и т.д.);
  • Цервикальный канал выводится по всей длине в сагиттальной плоскости – визуализируется в виде изогнутого канала с анэхогенным содержимым с гиперэхогенным ободком (эндоцервикс) по всей длине;
  • Следует избегать давления на шейку матки, что может изменить анатомию шейки;
  • Изображение шейки матки должно занимать 50-75% поверхности экрана;
  • Маркеры (калиперы) устанавливаются от наружного зева (эхо-плотная точка треугольной формы в дистальной части цервикального канала) до внутреннего зева (вершина V-образного треугольника, основанием которого являются оболочки);
  • Измерение проводится изогнутой линией (curved line) по ходу цервикального канала;
  • В течение трех минут производится не менее трех измерений длины шейки;
  • Самое короткое значение из трех измерений выносится в заключение;
  • Производится оценка состояния внутреннего зева на наличие "воронкообразного" расширения. При наличии воронки (открытие внутреннего зева) измеряется только длина сомкнутой части шейки матки;
  • Проводится осмотр плодных оболочек, оценка соотношения их с внутренним зевом, исключается провисание оболочек в зев (в воронку);
  • При наличии расширения внутреннего зева производится измерение глубины и ширины воронки;
  • Оценка наличия анэхогенного содержимого в цервикальном канале по всей длине с указанием диаметра расширения;
  • При наличии сокращений матки тонус можно принять за открытие внутреннего зева (воронку), что приведет к ложноположительному диагнозу ИЦН.

Хорошо зарекомендовала себя ультрасонографическая трансвагинальная методика оценки критериев изменений шейки матки при ИЦН. (Липман А.Д. и соавт., 1996):

  • Длина ШМ 30 мм является критической у перво- и повторнобеременных в сроке беременности <20 нед. и требует интенсивного наблюдения за женщиной с внесением ее в группу риска по ИЦН.
  • Длина ШМ 20 мм и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение ШМ в 17-20 нед. до 29 мм.
  • Ширина ЦК 10 мм и более при сроках беременности <21 нед. свидетельствует об ИЦН.
  • Пролабирование плодного пузыря с деформацией внутреннего зева (наиболее неблагоприятная - V-образная).

В дополнение к указанной методике с целью ранней диагностики пациенток с высоким риском развития ИЦН правомочно применение ультразвукового цервикального стрессового теста:

При трансвагинальном УЗИ рукой осуществляется умеренное надавливание на дно матки по ее оси в направлении влагалища в течение 15-30 секунд. Положительным считается тест при:

  • уменьшении длины ШМ на 2 и более мм;
  • расширении внутреннего зева ШМ до 5 мм и более (E.R. Guzman et al.).

4.4 Шкала Соломона

Для оценки шейки матки используется шкала Соломона. Согласно ей, длина шейки матки менее 25 мм является основным диагностическим признаком ИЦН, у пациенток с такими параметрами чрезвычайно высок риск преждевременного прерывания беременности [44]. В проспективном исследовании Salomon L. J. et al., 2009 измеряли трансвагинальным датчиком длину шейки матки при одноплодной беременности, в рамках рутинного дородового наблюдения в течение трех лет. Было проведено 6614 измерений длины шейки матки. Измерения длины шейки матки, соответствующие 1-й, 3-й, 5-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 95-й, 97-й и 99-й перцентиле, были рассчитаны и построены в зависимости от гестационного срока (рис. 1).

Рис. 1. Шкала Соломона

В период наблюдения в женской консультации немалое значение в отношении диагностики и тактики ведения беременной имеет такой симптом, как пролабирование (выпячивание) плодного пузыря. При этом о степени угрозы прерывания беременности судят по 4 степеням расположения последнего:

  • I степень — над внутренним зевом;
  • II степень — на уровне внутреннего зева, но визуально не определяется;
  • III степень — ниже внутреннего зева, то есть в просвете канала шейки матки, что свидетельствует уже о позднем выявлении ее патологического состояния;
  • IV степень — во влагалище [6,8,10,11]. (из информационного письма).

4.5 Кратность проведения цервикометрии при ИЦН

Цервикометрия осуществляется в обычные скрининговые сроки беременности, соответствующие 10-14, 20-24 и 32-34 неделям. У женщин с привычным невынашиванием во втором триместре в случаях явного наличия органического фактора или при подозрении на возможность наличия посттравматических изменений с 12 до 28 недели беременности рекомендуется проводить динамическое исследование — каждую неделю или 1 раз в две недели (в зависимости от результатов осмотра шейки в зеркалах). При предположении о наличии функционального фактора цервикометрия осуществляется с 16 недель гестации.

4.6 Критериями оценки данных эхографического исследования, на основании которых, преимущественно, осуществляется окончательная диагностика и избирается лечение ИЦН при беременности, являются:

1. У перво- и повторнобеременных на сроках меньше 20-ти недель длина шейки, составляющая 30 мм, является критической в плане угрожающего самопроизвольного прерывания беременности. Такие женщины нуждаются в интенсивном наблюдении и включении в группу риска.

2. Ширина цервикального канала 9 мм и более является признаком ИЦН.

3. При многоплодной беременности нижняя граница нормы длины шейки в сроках до 22-24 недели составляет 34 мм; до 28 недель при многоплодной беременности нижняя граница нормы длины шейки составляет у первобеременных 37 мм, у повторнобеременных — 45 мм (при трансвагинальном сканировании).

4. Норма длины шейки у многорожавших здоровых беременных на 13-14 неделях — от 37 мм, на 17-20 неделях шейка матки у женщин с ИЦН укорачивается до 29 мм.

5. Абсолютный признак невынашивания, при котором уже требуется соответствующая хирургическая коррекция при ИЦН, — это длина шейки матки, составляющая 20-25 мм.

6. Ширина шейки матки в норме, составляющая к 10-й неделе 25,8 мм, равномерно увеличивается и к 36-й неделе достигает 40,2 мм. Прогностическое значение имеет уменьшение показателя отношения длины шейки к ее диаметру в области внутреннего зева до 1,12-1,2. В норме этот параметр равен 1,53-1,56.

В то же время, на вариабельность всех этих параметров влияют тонус матки и ее сократительная активность, низкое плацентарное прикрепление и степень внутриматочного давления, создающие определенные трудности в интерпретации результатов в плане дифференциальной диагностики причин угрозы прерывания беременности [6,13].

5. Лечение

ИЦН корректируют введением акушерского пессария и за счет наложения швов на шейку матки (цервикальный или трансабдоминальный серкляж) или совместного их использования. Ряд авторов утверждает, что применение консервативного лечения для профилактики преждевременных родов при ИЦН более эффективно, чем традиционный хирургический метод [4,10,12,30]. Другие исследования показали, что при проведении эффективного церкляжа младенческая выживаемость повышается до 93 %, против 27 % - при его отсутствии, и что у пациенток с классическим анамнезом несостоятельности шейки матки хирургическая - это метод выбора при лечении данной патологии [3,12,31].

Показания, противопоказания, условия коррекции ИЦН при наложении швов и акушерского пессария существенно не отличаются, за исключением сроков их использования. Акушерский пессарий устанавливают с 14-16 до 32-33 нед, наложение швов целесообразно с 14-16 до 22 нед. Показания, противопоказания, условия для введения акушерского пессария и серкляжа существенно не отличаются.

Начинать любые действия у беременных с патологией ШМ следует с определения особенностей микробиоценоза влагалища и ЦК, проводится бактериоскопическое и бактериологическое исследование с определением, чувствительности найденных микробных агентов к антибиотикам и проведения адекватной санации.

У здоровых женщин репродуктивного возраста общее количество микро-организмов в вагинальных выделениях составляет 6-8,5 lg КОЕ/мл (или на 1 грамм) и состоит из разнообразных видов, число которых может достигать 40 и более. Доминирующими бактериями в вагинальной среде являются Lactobacillus spp. (95-98%). Кроме этого, во влагалище выявляются непатогенные коринебактерии и коагулонегативные стафилококки [29].

Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела, а потом и плаценты, слизистая оболочка влагалища утолщается, эластичность клеток промежуточного слоя увеличивается, синтез гликогена в них происходит с максимальной интенсивностью. Одновременно может увеличиваться количество микроорганизмов, устойчивых в кислых средах, генитальных микоплазм и дрожжевых грибков, что, в свою очередь, изменяет pH среды влагалища и ведет к местному нарушению иммунитета ее слизистой оболочки и развитию дисбиоза.

У беременных в структуре генитальных инфекций преобладают нарушения микробиоценоза влагалища, частота которых во время беременности у женщин группы риска по развитию акушерской патологии составляет 40-65%. Более чем у половины женщин в течение беременности возникает хоть один эпизод генитальной инфекции [16,18,29]. В наше время также приобрела большое значение проблема дисбактериоза. Во время беременности этот вопрос становится еще более актуальным, причем речь идет о дисбиотических изменениях не только половой сферы, но и организма женщины в целом.

Кислая среда вагинального секрета (рH=4,0-4,4) и колонизация влагалища и влагалищной части ШМ лактобактериями на 85-90% - это стержневые механизмы обеспечения нормального биоценоза и благоприятного течения беременности. Именно поэтому лучшим и очень доступным методом контроля состояния функциональной защитной системы влагалища считается рH-метрия с помощью специальных индикаторных полосок [18,40].

Беременность резко ограничивает количество разрешенных к использованию препаратов, особенно на ранних ее сроках. Однако, хорошо известно, что моноинфекция встречается в современных условиях очень редко (8-27,5%), поэтому возникает потребность в комплексных антимикробных препаратах, соответствующих требованиям: безвредность во время беременности; бактерицидное воздействие на широкий спектр возбудителей, одновременно уменьшающее количество лекарств, назначаемых беременной; минимальное всасывание с поверхности влагалища, что дает снижение аллергизации организма беременной и обеспечение безопасности для плода; высокая эффективность; удобство применения; доступность для пользователей. Всем указанным требованиям отвечает комплексный местный препарат «Метрогил® Плюс», в составе содержит метронидазол и клотримазол. Препарат вводят интравагинально. Рекомендуемая доза составляет 5 г (один полный аппликатор) 2 раза/сут (утром и вечером). Курс лечения - 5 дней.

В целях дальнейшего восстановления биоценоза влагалища после санации половых путей беременным следует проводить заселение нормальной микрофлорой путем назначения специфических биологических препаратов. К таким препаратам относятся пробиотики - вещества, содержащие живые высушенные клетки молочнокислых бактерий. Препаратом выбора у беременных является «Лактожиналь», содержащий 341 мг лактобактерий, что соответствует содержанию жизнеспособных лактобактерий не менее 1×108 КОЕ. Курс лечения по 1 капсуле 1 раз в день 14 дней либо по 1 капсуле 2 раза в день 7 дней.

5.1 Хирургические методы

Оперативный метод заключается в наложении шва на шейку матки с целью ее сужения и проводится только в стационаре, под наркозом.

В литературе описаны различные методы хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточности с применением как трансвагинальных, так и трансабдоминальных методик.

5.1.1 Показаниями к хирургической коррекции ИЦН являются:

  • наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов;
  • прогрессирующая ИЦН по данным клинических и функциональных методов исследования: признаки ИЦН по данным влагалищного исследования (расположение, длина, консистенция шейки матки, состояние цервикального канала, рубцовая деформация шейки матки); ЭХО — признаки ИЦН по данным трансвагинальной сонографии — укорочение шейки матки до 25-20 мм и менее или раскрытие внутреннего зева или цервикального канала до 9 мм и более [1,5];
  • при наличии признаков ИЦН по данным обследования вне беременности, а именно при ширине истмуса по данным гистеросальпингографии (ГСГ) более 2,63 мм, и свободном введении в цервикальный канал расширителя Гегар № 6 в секреторную фазу менструального цикла [9,19].

Хирургическое лечение ИЦН во время беременности обычно осуществляется в период с 13 до 26 недель (оптимальный срок — до 20 недель гестации) [19]. Также возможна коррекция на этапе подготовки пациентки к беременности при наличии риска истмико-цервикальной недостаточности. Хирургическая коррекция недостаточности внутреннего зева шейки матки осуществляется трансвагинально или трансабдоминально.

Хирургическое лечение ИЦН вне беременности применяется в редких случаях. Целесообразность пластической операции на шейке матки решается индивидуально и часто зависит от анамнеза и сопутствующей патологии.

5.1.2 Трансабдоминальный серкляж

  • Трансабдоминальный лапотомный серкляж или TLTC (1965 г. Benson RC, Durfee RB);
  • Трансабдоминальный лапароскопический серкляж или TLSC (1998 г. Joseph J. Scibetta at al.).

Показания к трансабдоминальной коррекции ИЦН вытекают из невозможности осуществить ее трансвагигальным доступом, а именно:

  • состояния после ампутации шейки матки и трахелэктомии;
  • выраженная рубцовая деформация и дефекты шейки матки;
  • врожденные аномалии развития шейки матки;
  • неэффективность трансвагинального серкляжа (в двух и более случаях).

Трансабдоминальный серкляж выполняется как на этапе предгравидарной подготовки, так и во время беременности в сроке до 20 недель гестации. Этапы этих двух видов хирургической коррекции аналогичны, меняется только доступ оперативного вмешательства. И учитывая, что «золотым стандартом» современной оперативной гинекологии является лапароскопический доступ, a трансабдоминальный серкляж более травматичен, требует выполнения двух лапаротомий (с целью серкляжа, затем для родоразрешения), и практически не применяется на современном этапе.

Трансабдоминальный лапароскопический серкляж осуществляется стандартным лапароскопическим доступом с применением 4-х троакаров. Катетеризация мочевого пузыря производится катетером Фолея. Цервикальный канал расширяется расширителями Гегара до № 8, и устанавливается маточный манипулятор. Брюшина маточно-пузырной складки вскрывается и спускается вниз по шейке матки. Атравматичными иглами на уровне внутреннего зева с обеих сторон в направлении сзади наперед в точках, расположенных на 1,5 см вверх и на 1 см в сторону от места отхождения крестцово-маточных связок, производится проведение мерсиленовой ленты. Лента завязывается кпереди от шейки матки тремя узлами и фиксируется нерассасывающимся шовным материалом к шейке матки. Завязывание ленты необходимо производить на введенном в цервикальный канал расширителе Гегар № 8. Затем производится перитонизация за счет маточно-пузырной складки. Мерсиленовую ленту удаляют во время операции кесарева сечения. Если пациентка в дальнейшем планирует беременность, то при отсутствии выраженных изменений в тканях матки вокруг ленты ее можно оставить до осуществления новых репродуктивных планов. Если беременность не удается сохранить, при её прерывании тактика следующая:

  • в сроке до 12 недель лента не удаляется, цервикальный канал расширяют расширителями Гегара до № 10, опорожняют матку с помощью вакуумкюретки № 10;
  • в сроке от 13 до 22 недель беременности необходимо выполнить экстренную лапароскопию или заднюю кольпотомию и удалить мерсиленовую ленту;
  • в сроке гестации, превышающем 22 недели, единственным способом родоразрешения является оперативный — кесарево сечение.

5.1.3 Трансвагинальный серкляж

Существуют более 20 методик наложения хирургического серкляжа при беременности: V. Shirodkar (1955), Hall (1956), W. Baden и E. Baden (1957), MacDonald (1957), Czendi (1961), А. И. Любимова (1969), А. И. Любимова и Н. М. Мамедалиева (1981) и т. д. Оптимальный срок беременности для наложения швов — 14-20 недель, но возможен цервикальный серкляж и при сроке гестации до 25-й недели [24].

Известно, что первые швы с целью лечения ИЦН были наложены в 1901 г. И начиная с середины 50 г. XX века идет активный поиск решения этой проблемы.

Наиболее распространенным является метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по Mac Donald (1957). В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал. Щипцами Мюзо захватывают переднюю и заднюю губы шейки матки и подтягивают кпереди и книзу. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывают кисетный шов, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. В качестве шовного материала можно использовать лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовую ленту.

П-образные швы по методу Любимовой-Мамедалиевой (1978). В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал. Щипцами Мюзо захватывают переднюю и заднюю губы шейки матки и подтягивают кпереди и книзу. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки, отступив 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, производят выкол в заднем своде. Затем конец нити переводят в боковой свод слева, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в переднем своде на уровне первого вкола. Концы нити берутся на зажим. Вторую нить проводят также через всю толщу шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй нити переводят в боковой свод справа, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в переднем своде. Концы нитей затягивают и завязывают тремя узлами в переднем своде [20].

Операция Широдкара (1955). Суть операции Широдкара заключается в наложении и последующем затягивании мерсиленовой ленты вокруг шейки матки в проекции внутреннего зева. После обнажения шейки матки в зеркалах на переднюю и заднюю ее губы накладывают два тракционных шва, используя шовный материал викрил. За концы тракционных нитей шейку матки отводят кверху и с помощью скальпеля в поперечном направлении разрезают заднюю стенку влагалища на уровне внутреннего зева. При этом вскрывают все три слоя влагалищной стенки, не повреждая брюшину прямокишечно-маточного пространства. Шейку матки низводят и делают подобный разрез на передней стенке влагалища. Вскрывают фасцию мочевого пузыря, мочевой пузырь смещают вверх. С помощью атравматичной иглы вокруг шейки проводят мерсиленовую ленту: начиная от разреза на задней стенке влагалища, лента проходит под сохранившимся лоскутом слизистой влагалища вдоль левой стенки шейки матки, выходя в разрез на передней стенке влагалища. Аналогичным образом проводят ленту с правой стороны от разреза на передней стенке до разреза на задней стенке влагалища. При правильном наложении ленты (между нисходящей ветвью маточной артерии и шейкой матки) кровоснабжение шейки матки не нарушается. Ленту затягивают и завязывают тремя узлами, на расстоянии 3 см от этих узлов ленту завязывают еще раз, чтобы соединить свободные концы ленты. Разрезы на передней и задней стенках влагалища ушивают непрерывным викриловым швом. Тракционные швы связывают, чтобы избежать кровотечения из места вколов в шейку матки. Ленту удаляют в сроке 37 недель беременности. Натягивают концы ленты, свободно свисающие во влагалище, и обрезают ленту за узлом, как на кожном шве.

Современная модификация операции Широдкара (Scapi, 1990). Отличием данной методики от операции Широдкара является наложение мерсиленовой ленты выше уровня кардинальных связок матки. Шейка матки обнажается в зеркалах, на переднюю и заднюю ее губу накладываются пулевые щипцы. При отсутствии влагалищной части шейки матки инструменты накладываются за ткани над и под наружным отверстием шейки матки. Спереди от шейки матки производится полукруглый разрез длиной 2-3 см через все слои слизистой оболочки влагалища на уровне внутреннего зева шейки матки, затем вскры¬вается фасция мочевого пузыря и отсепаровывается вверх как при операции влагалищной экстирпации шейки матки, обнажая брюшину маточно-пузырного пространства. Затем производится аналогичный разрез сзади на шейке матки и обнажается брюшина прямокишечно-маточного пространства. Парацервикальная клетчатка между боковыми краями переднего и заднего разрезов с обеих сторон сдвигается с помощью зажимов Babcock. Это позволяет убрать основные кровеносные сосуды матки из операционного поля и уменьшить риск кровотечения. Затем пальпаторно определяют кардинальные связки, и выше из уровня в области перешейка матки проводят атравматичной иглой мерсиленовую ленту. Ленту затягивают и завязывают тремя узлами позади шейки матки, на расстоянии 3 см от этих узлов ленту завязывают еще раз, чтобы соединить свободные концы ленты. Затем ленту спереди и сзади фиксируют нерассасывающимся шовным материалом к шейке матки, что предотвращает в дальнейшем ее соскальзывание. Разрезы на передней и задней стенках влагалища ушивают непрерывным викриловым швом. Ленту удаляют в 37 недель беременности.

Метод Czendi (1961). Шейку матки обнажают в зеркалах. С помощью мягких кишечных зажимов фиксируют переднюю губу шейки матки и вокруг на¬ружного зева иссекают слизистую оболочку длиной 0,5 см, затем фиксируют заднюю губу и так же в об¬ласти наружного зева иссекают слизистую оболочку шириной 0,5 см. После этого переднюю и заднюю губу шейки матки сшивают между собой отдельными шелковыми швами. Операция Czendi неэффективна при деформации шейки матки и пролабировании плодного пузыря. Также ее нецелесообразно проводить при эрозиях шейки матки, подозрении на скрытую инфекцию и обильном количестве слизи в канале шейки матки.

Метод Сидельниковой В. М. и соавт. (1988) — при грубых разрывах шейки матки с одной или двух сторон. При боковом (или боковых) разрывах шейки матки целесообразно создать дупликатуру разорванной части шейки матки. Первый кисетный шов накладывают по методу Mac Donald, начиная кисет чуть выше разрыва шейки матки. Затем второй шов проводят следующим образом: ниже первого циркулярного шва на 1,5 см, через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого края циркулярно по сферической окружности. Один конец нити вкалывается внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выход делают в переднем своде, закручивая как улитку разорванную переднюю губу шейки матки. Второй частью нити прокалывают боковую стенку шейки матки, выводят в передний свод. Нити связывают.

Метод Hefner-Wurm (1961). Эта методика применяется при очень короткой шейке матки и пролабировании плодного пузыря (при укорочении шейки матки до 80% от ее длины и раскрытии цервикального канала до 3 см). Шейка матки обнажается в зеркалах, на переднюю и заднюю ее губу накладываются пулевые щипцы. Плодный пузырь, если имеет место его пролабирование, заправляется с помощью катетера Фолея. На шейку матки нерассасывающимся шовным материалом накладываются два U-образных или ма-трацных шва: один вертикально (начиная с 12 ч до 6 ч, затем обратно на 12 ч), второй горизонтально (начиная с точки 3 ч до 9 ч, затем обратно возвращаясь на 3 ч). Швы накладываются через всю толщу шейки матки и как можно ближе к наружному зеву шейки матки. Между вколом и выколом каждого шва должен оставаться участок тканей шейки матки шириной не менее 1 см.

Среди трансвагинальных методик наиболее часто применяются метод Mac Donald и операция Широдкара, эффективность которых с учетом применения современного шовного материала в виде мерсиленовой ленты сравнима. Лапароскопический серкляж является методом выбора для лечения истмико-цервикальной недостаточности у категории пациенток с привычным невынашиванием беременности, которым выполнить адекватную коррекцию влагалищным доступом не представляется возможным.

N.B! При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск НБ' и перинатальной смертности (более чем в 2 раза) (Н-За) [21,42].

После наложения серкляжа длина шейки матки обычно увеличивается. Однако, если длина остается менее 25 мм, а ее длина над швом менее 10 мм, это свидетельствует о сохранении высокого риска и является прогностическим фактором ПР.

Ранние (24,1%) и поздние (18,6%) осложнения после операции наложения швов на шейку матки представлены в основном инфекциями мочевыводящих путей (20,1%), тяжелыми кровотечениями (4%), выделениями из влагалища (12,4%) из-за аэробно-анаэробной инфекции и выкидышами (6,5%).

5.1.4 Осложнения коррекции ИЦН:

  • самопроизвольное прерывание беременности;
  • кровотечение;
  • разрыв амниотических оболочек;
  • некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями;
  • образование пролежней, свищей;
  • • круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).

5.1.5 Недостатки хирургической коррекции ИЦН:

  • инвазивность метода;
  • необходимость анестезиологического пособия;
  • осложнения, связанные с методом (повреждение плодного пузыря, индукция родовой деятельности);
  • опасность наложения швов в сроки больше 22-25 недель из-за риска осложнений;
  • риск повреждения шейки матки при начале родовой деятельности.

5.1.6 Особенности ведения беременных после коррекции ИЦН:

  • вставать и ходить разрешают сразу после операции;
  • влагалище и шейку матки обрабатывают одним из указанных растворов: 3% раствором пероксида водорода, бензилдиметил-миристоиламинопропил аммония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первые 3-5 суток);
  • с лечебно-профилактической целью назначают следующие лекарственные средства (по показаниям): β-адреномиметики: гексопреналин по 10 мкг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или антагонисты кальция (нифедипин); антибиотики при высоком риске инфекционных осложнений с учетом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища и чувствительности к ним; в амбулаторных условиях санацию влагалища проводят каждые 2 недели.

5.2 Пессарии

К консервативным методам лечения ИЦН относят установку акушерского пессария. Совместное использование цервикального серкляжа и акушерского пессария целесообразно при низком расположении головки для уменьшения нагрузки на область швов и профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции.

История применения пессариев насчитывает тысячи лет. Египтяне первыми описали пролапс тазовых органов и стали использовать пессарии, еще в древней Греции для поддержания шейки матки у беременных использовали специальные камни. Название «пессарий» происходит от латинского «pessarium» (вагинальный), и греческого «pessos», обозначающего овальный камень, который служил инвентарем в спортивных играх. На протяжении веков вагинальные пессарии использовались для лечения опущения и выпадения внутренних половых органов. За свою историю форма пессариев не претерпела значительных изменений, поэтому современные изделия практически не отличаются от древних. И наоборот, произошла смена материала, использующегося для изготовления пессариев: от камня, дерева и стекла до современного легкого силикона. Их главные достоинства — это безопасность для здоровья и способность адаптироваться под любые индивидуальные особенности женского организма. В современном акушерстве пессарии стали применять с 1950 года. Благодаря модернизации и совершенствованию пессарии широко применяются и в XXI веке.

Медицинские пессарии делятся на акушерские и гинекологические. Основные показания для использования акушерских пессариев (АП) — это истмико-цервикальная недостаточность и угроза прерывания беременности во II и III триместрах.

5.2.1 Преимущества акушерских пессариев:

  • простота и безопасность метода, возможность применения как в условиях стационара, так и амбулаторно; неинвазивный метод;
  • применение в сроках гестации более 22-25 недель, когда наложение швов на шейку сопряжено с возможными осложнениями;
  • экономическая эффективность применения акушерского пессария (возмож-ность введения в амбулаторных условиях);
  • не оказывает отрицательного влияния на барьерные свойства биоценоза влагалища;
  • безболезненность и простота введения пессария;
  • снижение риска инфицирования и травматизма в родах;
  • не требует анестезиологического пособия и специальной подготовки.

5.2.2 Механизм действия акушерских пессариев:

  • замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария;
  • формирование укороченной и частично открытой шейки;
  • уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие перераспределения давления предлежащей части;
  • физиологическая сакрализация шейки матки благодаря ее фиксации в сме-щенном кзади центральном отверстии пессария и тем самым частичная пере¬дача внутриматочного давления на переднюю стенку матки;
  • сохранение слизистой пробки, снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования;
  • защита нижнего полюса плодного пузыря благодаря совокупности действую¬щих компонентов;
  • улучшение психоэмоционального состояния пациентки (как правило, нет необходимости в госпитализации).

5.2.3 Показания к применению акушерских пессариев:

1. ИЦН функционального и органического генеза, в том числе для профилактики несостоятельности циркулярного шва при хирургической коррекции ИЦН;

2. беременные группы риска по невынашиванию (пациентки, имеющие в анамнезе выкидыши в поздних сроках, преждевременные роды, страдающие привычным невынашиванием беременности);

3. наступление беременности после продолжительного срока бесплодия;

4. пациентки с нарушением функции яичников, генитальным инфантилизмом;

5. пациентки с угрозой невынашивания настоящей беременности, в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки;

6. пациентки с многоплодной беременностью, в том числе после вспомогательных репродуктивных технологий;

7. пациентки с угрозой прерывания настоящей беременности и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности.

8. признаки ИЦН по данным влагалищного исследования;

9. эхо-признаки ИЦН по данным трансвагинальной сонографии;

10. 5-6 баллов и более по шкале оценки ИЦН (табл.1).

Таблица 1. Балльная шкала оценки истмико-цервикальной недостаточности

Признаки Оценка в баллах
0 1 2
Расположение шейки матки Резко кзади Кзади Центрально
Расположение предлежащей части плода Над входом в малый таз Прижата ко входу в малый таз Малым сегментом во входе в малый таз
Длина шейки матки по УЗИ (трансвагинальное) До 3 см 3-2 см 2 см и менее
Внутренний зев по УЗИ (трансвагинальное) Сомкнут Менее 0,9 см 0,9 см и более
Гиперандрогения во время беременности Нет - Выявлена
Поздний самопроизвольный выкидыш, ИЦН в анамнезе Нет Один Два и более, ИЦН в анамнезе

5.2.4 Условия применения акушерских пессариев:

  • срок беременности для цервикального акушерского пессария с 14 недель до 32-33 недель, серкляжа — от 14-16 до 22 недель;
  • целый плодный пузырь;
  • отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря во влагалище.

5.2.5 Подготовка к введению акушерского пессария:

1. микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала;

2. токолитическая терапия по показаниям;

3. антибактериальная терапия по показаниям с учетом чувствительности к антибиотикам.

При воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки, наружных половых органов необходима предварительная санация инфекции с последующим бактериологическим контролем.

Обработка пессария: изделие не должно использоваться другими пациентами и должно храниться при комнатной температуре. Перед введением пессарий необходимо промыть теплой водопроводной водой и дезинфицировать с использованием альдегидсодержащих растворов.

5.2.6 Противопоказаниями к применению акушерского пессария являются:

1. Заболевания, при которых пролонгирование беременности противопоказано.

2. Воспалительные заболевания влагалища, шейки матки и наружных половых органов (обязательна предварительная санация и контроль состояния биоценоза влагалища).

3. Разрыв плодных оболочек.

4. Органические заболевания влагалища и шейки матки.

5. При рецидивирующих кровянистых выделениях из половых путей во II и III триместре (например, предлежание плаценты).

6. Выраженная степень ИЦН (пролабирование плодного пузыря).

7. Врожденные пороки развития плода, не поддающиеся коррекции.

8. Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению.

9. Признаки хориоамнионита и/или вульвовагинита.

5.2.7 Показания к досрочному удалению пессария:

  • Появление жалоб на боли или ощущение инородного тела во влагалище;
  • Преждевременное излитие околоплодных вод;
  • Появление кровянистых выделений из половых путей, явления хориоамнионита;
  • Развитие родовой деятельности;
  • Осложнения течения беременности со стороны матери или плода, требующие досрочного родоразрешения.

Санация на фоне пессария проводится согласно изложенному выше алгоритму при наличии показаний. Удаление пессария во время санации не требуется.

В настоящее время для профилактики ИЦН используют различные виды аку-шерских пессариев. Наибольшую распространенность получили акушерский раз-гружающий пессарий «Юнона» и акушерский пессарий «Доктор Арабин».

5.2.8 Методика введения акушерского пессария «Юнона»

Размеры подбирают в зависимости от размеров влагалища, диаметра шейки, родов в анамнезе (рис. 2).

Рис. 2. Акушерский разгружающий пессарий «Юнона»

Перед введением пессария пациентка опорожняет мочевой пузырь. Пессарий обрабатывают глицерином, располагают вертикально. Широкое основание располагают у входа во влагалище. Первым вводят нижний полюс широкого основания, затем, надавливая на заднюю стенку влагалища, вводят верхнее полукольцо широкого основания. После полного введения пессарий располагается во влагалище широким основанием в заднем своде; малое основание находится под лонным сочленением. Шейка располагается в центральном отверстии пессария.

5.2.9 Методика введения акушерского пессария «Доктор Арабин»

Существует две основные модели пессариев Arabin — неперфорированная и перфорированная модель пессария (тип ASQ), которая обеспечивает лучший отток жидкости при повышенной вагинальной секреции. Результаты двух рандомизированных исследований (2003-2012) показали, что применение перфорированного пессария не коррелирует с увеличением частоты генитальных инфекций и/или хориоамнионита [32].

Пессарии Arabin отличаются по внешнему диаметру, и по высоте искривления. Внутренний диаметр для всех моделей составляет 32 либо 35 мм. Необходимая высота определяется индивидуально при оценке бимануальной и эхографической длины шейки матки и ее консистенции. Выбор внешнего и внутреннего диаметров пессария осуществляется на основании оценки размера верхней трети влагалища и диаметра шейки матки соответственно при влагалищном исследовании с учетом количества родов в анамнезе (рис. 3).

Рис. 3. Акушерский пессарий Arabin

Его куполообразный дизайн напоминает свод влагалища, предназначен для окружения шейки матки как можно ближе к внутреннему зеву. Меньшее проксимальное, внутреннее отверстие с уплощенной поверхностью должно быть направлено в сторону шейки матки, в то время как широкое, дистальное отверстие остается во влагалище. Особенностью пессариев Arabin является способность не только поддержать и сжать, но и склонить шейку матки и, по возможности, повернуть ее в большей степени в сторону крестца.

Пессарий обрабатывают антибактериальной жидкостью или гелем, которые обеспечивают смазку и облегчают установку. Затем пессарий сжимают между большим и остальными пальцами и куполом вверх вводят продольно во влагалище. Во влагалище пессарий расправляется так, что его внутреннее кольцо оказывается направлено вверх к шейке. Проксимальную часть купола пессария тщательно прижимают к области крестца.

После введения проводят клиническое и/или эхографическое обследование пациентки, чтобы убедиться в том, что шейка матки полностью находится в прок-симальном внутреннем кольце (рис. 4).

Обычно пессарий удаляют в 37 недель беременности. Перед удалением необ-ходимо убедиться, что шейка матки вытолкнута обратно из внутреннего кольца купола пессария. Если есть признаки отека шейки, женщину следует проинформировать, что удаление может быть болезненным.

Одним из основных преимуществ данного метода является возможность его успешного применения на этапе доклинических проявлений ИЦН (по данным УЗИ, анамнеза, наличие указанных выше факторов риска) и его профилактический эффект [25,30,32,37], а также возможность его применения в амбулаторных условиях.

Извлечение пессария: в плановом порядке акушерский разгружающий пессарий извлекают при достижении 37 - 38 недель беременности как в условиях стационара, так и амбулаторно. Техника извлечения обратна введению. Извлекается пессарий легко и безболезненно.

Рис. 4. Установка акушерского пессария Arabin

5.2.10 Побочные эффекты и осложнения:

  • при правильном положении пессария (с обращением искривления и меньшего диаметра кверху), как правило, специфических жалоб не возникает;
  • появление обильных белей, чаще безмикробного характера;
  • развитие неспецифического бактериального вагинита, возможна санация на фоне пессария хлоргексидинсодержащими препаратами.

5.3 Микронизиронанный прогестерон

Применение микронизированного прогестерона при ИЦН имеет принципиальное значение и обусловлено двумя основными причинами: необходимостью снижения тонуса матки при короткой ШМ и созданием благоприятных условий для формирования адекватного эпителиального слоя во влагалище за счет его утолщения и увеличения эластичности клеток промежуточного слоя, что создает необходимую среду для существования и размножения лактобактерий. Применение микронизированного прогестерона («Утрожестан») является профилактикой преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки и преждевременными родами в анамнезе [25,31,42,43].

NB! В настоящее время натуральный (биоидентичный) прогестерон одобрен для сохранения беременности у пациенток, получающих лечение вспомогательными репродуктивными технологиями в США, Европе и других странах. Профиль безопасности этого препарата хорошо изучен. Назначение его у женщин с короткой шейкой матки эффективно и экономически оправдано.

Для профилактики преждевременных родов «Утрожестан» назначается:

  • пациенткам с ПР в анамнезе
    по 200 – 400 мг в сутки интравагинально в течение всей беременности;
  • пациенткам с укорочением шейки матки
    по 200 - 400 мг в сутки интравагинально с 16-20 до 34 недель беременности;
  • при наличии клинической картины угрозы прерывания беременности (боли, кровянистые выделения)
    по 400 мг в сутки интравагинально в течении I и II триместра.

6. Алгоритм действий акушера-гинеколога при выявлении ИЦН:

  • Диагностические действия (осмотр, пальпация ШМ, УЗД + цервикальный стрессовый тест, определение уровня pH влагалища тест-полосками, бактериологическое обследование) – правильно установить диагноз;
  • Решение о введении акушерского пессария обсудить с заведующей отделением, женской консультации, при необходимости - с заместителем главного врача по медицинским вопросам;
  • Параллельно исключить инфекционный генез невынашивания беременности в соответствии с имеющимся приказом [21,25] и клиническими протоколами [17]: исключить бактериальный вагиноз, провести посев отделяемого цервикального канала, посев мочи, ПЦР на хламидии;
  • При верификации инфекции провести эрадикацию возбудителя вагинальной инфекции, цервицита, инфекции мочевыводящих путей в соответствии с имеющимся приказом [21,25] и клиническими протоколами [16,18];
  • Провести второй этап санации препаратами с достаточным содержанием лактобацилл;
  • Через 14 дней осуществить контроль излечивания в соответствии с клиническими протоколами [16,18];
  • При повторном обнаружении возбудителя при контрольном обследовании (рецидивирующем течении вагинита, цервицита, ИМВП) провести повторное лечение с помощью альтернативной схемы в соответствии с клиническими рекомендациями [16,18];
  • При отсутствии подтверждения инфекции решить вопрос о введении акушерского пессария или проведения серкляжа;
  • После наложения акушерского пессария осуществлять контроль за возможным развитием осложнений (pH влагалища тест-полосками, при необходимости - бактериоскопическое/бактериологическое обследование; УЗД или других доступных методов в соответствии с клиническими протоколами [16,18]);
  • Прогестероновая поддержка (микронизированный прогестерон в вагинальной форме дважды в сутки по 100 мг);
  • Удаление пессария в 37-38 нед. с последующей санацией перед родами по тем же принципам.

6.1 Ошибки при наложении акушерских пессариев

  • Неправильное формирование группы и факторов риска по недонашиванию беременности, связанной с ИЦН;
  • Недооценка основного фактора риска, приводящего к самопроизвольным выкидышам и ПР – инфекции, в том числе формальное отношение к обследованию и лечению вагинальных инфекций;
  • Неадекватная терапия вагинальных инфекций;
  • Отсутствие контроля излеченности или неадекватно проведенный контроль;
  • Применение неэффективных методов лечения для санации влагалища;
  • Не назначается II этап санации влагалища или проводится несоответствующими препаратами;
  • Несоблюдение противопоказаний к применению немедикаментозных методов коррекции ИЦН (пессариев);
  • Недооценка возникших осложнений на фоне введения пессария, в том числе рецидивирующего бактериального вагинита;
  • Несоблюдение протокола по ПР [21].

7. Основными принципами профилактики ИЦН являются:

  • восстановление целостности ШМ при ее травматизации сразу после родов, абортов, диагностических выскабливаний;
  • коррекция выявленной ИЦН на этапе прегравидарной подготовки (иссечение и ушивание старых разрывов, использование дермальных филлеров на основе гиалуроновой кислоты, которая эффективно восполняет утраченный объем и повышает гидрофильность тканей;
  • профилактика сексуально трансмиссивных инфекций;
  • поддержка оптимального рН половых путей;
  • своевременное выявление факторов риска развития ИЦН и минимизация их влияния;
  • прогестероновая поддержка беременности на фоне ИЦН.

8. Литература:

1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов. - СПб., 2003. - С. 517-519.

2. Акушерство: национальное руководство / Коллектив авторов. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 1200 с.

3. Баскаков П.Н. Коррекция истмико-цервикальной недостаточности акушерским разгружающим пессарием /П.Н. Баскаков, А.Н.Торсуев, М.О.Тархан, Л.А.Татаринова // Охрана материнства и детства. - 2013. - № 1 (21). - С. 49-52.

4. Беспалова О.Н. Акушерские пессарии в клинической практике / О.Н. Беспалова, Г.С. Саргсян // Журнал акушерства и женских болезней. - 2015. - Т. 64. - № 2. - С. 97-107.

5. Борисюк С.В. Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности / С.В. Борисюк, А.А. Симонов, Н.Е. Федорова, Я.В. Тяпаева, Э.Р. Кутлубаева // Оренбургский медицинский вестник. - 2015. - Т. III. - № 2 (10). - С. 67-71.

6. Вагабова Ш.Б. Особенности эхографических показателей при истмико-цервикальной недостаточности / Ш.Б. Вагабова, Э.М. Алиева, Н.Н. Ахундова, Ш.Ш. Асадова // Украинский журнал клинической и лабораторной медицины. - 2013. - Т. 8. - № 2. - С. 132-135.

7. Галкина А.С., Ван А.В., Некрасова К.Р., Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э. Угрожающие преждевременные роды: спорные вопросы диагностики и токолитической терапии (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2014;1(20):77-81.

8. Гилязутдинова З. Ш., Тухватуллина Л. М. Невынашивание беременности при анатоми¬ческих и функциональных нарушениях репродуктивной системы: практ. рук. для врачей. - Казань: Мед. литература, 2008. - 239 с.

9. Доброхотова Ю.Э. Истмико-цервикальная недостаточность: современная базовая терапия / Ю.Э. Доброхотова, А.В. Степанян, В.Б. Шустова, Г.Б. Дикке // Фарматека. - 2015. - № 3 (296). - С. 38-43.

10. Егорова Я.А. Разгружающий акушерский пессарий как дополнение к лечению истмико-цервикальной недостаточности / Я.А. Егорова, А.Н. Рыбалка //Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. - 2014. - Т. 4. № 2. - С. 17-21.

11. Жабченко И.А. Акушерская тактика при истмико-цервикальной недостаточности: решение основных и сопутствующих проблем / И.А. Жабченко // Охрана материнства и детства. - 2015. - № 1 (25). - С. 58-65.

12. Журавлев А. Ю., Журавлев Ю. В., Дородейко В. Г. Применение разгружающего акушерского пессария в лече¬нии и профилактике невынашивания беременности при истмико-цервикальной недостаточности. Охрана материнства и детства. 2000; 1: 89-100.

13. Захарова Л.В. Ультразвуковые возможности ранней диагностики истмико-цервикальной недостаточности / Л.В. Захарова, А.М. Амбарцумян, С.Б. Ахмедова // Доктор.Ру. - 2008. - № 6 (43). - С. 62-65.

14. Инструкция по применению акушерского разгружа¬ющего пессария для профилактики невынашивания беременности у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью / Занько С. Н., Дородейко В. Г., Журавлев А. Ю. - Витебск, 1999. - 15 с.

15. Каплан Ю.Д. Сравнительный анализ методов диагностики состояния шейки матки во время беременности / Ю.Д. Каплан, Т.Н. Захаренкова // Проблемы здоровья и экологии. - 2017. - № 1 (51). - С. 6-13.

16. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями / под. Редакцией академика РАМН, д.м.н., проф. А.А. Кубановой. – Деловой экспресс, 2012.

17. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 4-е изд., перераб. и доп. /под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1024 с.

18. Клинические рекомендации. диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин / под редакцией проф., д.м.н. В.Н. Прилепской. – М.: ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова». – 2013.

19. Кулавский, В. А. Современные принципы диа¬гностики и лечения истмико-цервикальной недостаточности : Метод. Рекомендации / В. А. Кулавский, Е. В. Кулавский, А. Л. Фролов, Н. Н. Мингазов, М. В. Никифорова. — Ваш. гос. мед. ун-т. — Уфа, 2013.—82 с.

20. Любимова, А. И. Результаты лечения ист- мико-цервикальной недостаточности наложением двойного П-образного шва на шейку матки / А. И. Любимова, Н. Н. Мамедалиева // Акушерство и гинекология. — 1981. — №9. — С. 40-43.

21. Письмо Минздрава России от 17 декабря 2013г. №15-4\10\2-9480 клинические рекомендации (протокол лечения) «Преждевременные роды» / под редакцией академика РАМН, д. м. н., проф. Г.Т. Сухих. – С. 8-11.

22. Подзолкова Н. М., Скворцова М. Ю. Невынашивание беременности: учеб.-метод. пособ. и клин. протоколы - М., 2010. - 157 с.

23. Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика. Избранные материалы Образовательного семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины». Информационный бюллетень / под. ред. проф. В.Е.Радзинского. - М.: Редакция журнала Status Praesens, 2014. - 24 с.

24. Приказ Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

25. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1273н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при привычном невынашивании беременности" – С.5.

26. Сидельникова, В. М. Невынашиваение бере¬менности. Руководство для практикующих врачей /В. М. Сидельникова, Г. Т. Сухих. — М. : ООО «Медицинское информационнае агентство», 2011. — 536 с.

27. Стрижаков, А. Н. Влагалищная хирургия: атлас / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов. — М. : ОСЛН, 2008. — С. 117-124.

28. Ткаченко Л.В. Этапная профилактика невынашивания беременности у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью / Л.В. Ткаченко, Н.А. Линченко // Лекарственный вестник. - 2013. - Т. 7. - № 4 (52). - С. 13-16.

29. Туманова Л.Е., Коломиец О.В. Микроэкология влагалища и цервикального канала у беременных с патологией шейки матки // Здоровье женщины. - 2005. - № 2 (22). - С. 46-48.

30. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth.Cochrane Database Syst Rev. 2010; 9: CD007873.

31. Alfirevic Z, Owen J, E. Carreras Moratonas, Sharp A.N., Szychowski J.M, Goya M. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013;41:146-51.

32. Arabin B, Halbesma JR, Vork F, Hubener M, van Eyck J. Is treatment with vaginal pessaries an option in patients with a sonographically detected short cervix? J Perinat Med. 2003; 31: 122-33.

33. Berghella V, Bega G, Tolosa J.E, Berghela M. Ultrasound assessment of the cervix. Clin. Obstet. Gynecol. 2003;46:947-62.

34. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cer- clage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of tri¬als using individual patient-level data. Obstet Gynecol. 2005; 106: 181-9.

35. Dharan VB, Ludmir J. Alternative treatment for a short cervix: the cervical pessary. Semin Perinatol. 2009; 33: 338-42.

36. Domin C.M., Smith E.J, Terplan M. Transvaginal ultrasonographic measurement of cervical length as a predictor of preterm birth: a system¬atic review with meta-analysis. Ultrasound Q. 2010;26:241-48.

37. Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodo C, Valle L, Romero A, Juan M, Rodriguez A, Munoz B, Santacruz B, Bello-Munoz JC, Llurba E, Higueras T, Cabero L, Carreras E. Cervical pes¬sary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open- label randomised controlled trial. Lancet. 2012; 379: 1800-6.

38. Liddell HS, Lo C. Laparoscopic cervical cerclage: a series in women with a history of second trimester miscarriage. J Min¬im Invasive Gynecol. 2008; 15: 342-5.

39. Liem S. M. S., van Baaren G. J., Delemarre F. M. C., Evers I. M., Kleiverda G., van Loon A. J., Langenveld J., Schuitemaker N., Sikkema J. M., Opmeer B. C., van Pampus M. G., Mol B. W. J. and Bekedam D. J.. Economic analysis of use of pessary to prevent preterm birth in women with multiple pregnancy (Pro- TWIN trial). Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: 338-45.

40. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in preg-nancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2007;1:CD000262.

41. Norman JE, Mackenzie F, Owen P, Mactier H, Hanretty K, Cooper S, Calder A, Mires G, Danielian P, Sturgiss S, Ma- cLennan G, Tydeman G, Thornton S, Martin B, Thornton JG, Neilson JP, Norrie J. Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet. 2009; 373: 2034-40.

42. Rode L, Klein K, Nicolaides KH, Krampl-Bettelheim E, Ta¬bor A. Prevention of preterm delivery in twin gestations (PRE¬DICT): a multicenter, randomized, placebo-controlled trial on the effect of vaginal micronized progesterone. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 38: 272-80.

43. Romero R., Nicolaides K., Conde-Agudelo A, Tabor A., O'Brien J.M., CetingozE., Da Forseca E., Creasy, G, Klein, K, Rode, L., Soma- Pillay, P., Fusey, S., Cam, C, Alfirevic, Z, Hassan, S.S.Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic shot cervix in the midtrimester deceases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012;206(2):124.e1-19.

44. Salomon L.J., Diaz-Garcia C, Bernard J.P, Ville Y. Reference range for cervicallength throughout pregnancy: non-parametric LMS-based model applied to a largesample. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009;33 (4):459-64.

45. Salomon LJ, Diaz-Garcia C, Bernard JP, Ville Y. Reference range for cervical length throughout pregnancy: non-para¬metric LMS-based model applied to a large sample. Ultra¬sound Obstet Gynecol. 2009; 33: 459-64.

46. Ting YH, Lao TT, Law LW, Hui SY, Chor CM, Lau TK, Leung TY. Arabin cerclage pessary in the management of cervical in¬sufficiency. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; 25: 2693-5.