Основные направления лечения акне

Акне (угри вульгарные или acne vulgaris) очень распространено среди людей во всех странах и на всех континентах. По данным медицинской статистики в той или иной степени тяжести акне можно обнаружить более чем у 90% людей. При этом в подавляющем большинстве случаев – это подростки и молодые люди в возрасте от 13 до 24 лет. Это же самый социально активный возраст с точки зрения знакомств и общения с представителями противоположного пола, когда хочется выглядеть привлекательно¹.

Несмотря на большое количество различных теорий, почему у кого-то развивается акне, а у кого-то — нет и какая будет степень тяжести кожных поражений, ведущей все равно является генетическая. Передается не само заболевание, а особенность строения сальных и потовых желез, способствующая более быстрой закупорке фолликулов с одновременной гиперсекрецией кожного сала.

При этом, вероятность развития заболевания существенно увеличивается при сочетании генетической предрасположенности и эндокринной, гинекологической патологии (дисбаланса гормонов, избыточной массы тела или ожирения), нарушений работы пищеварительной и иммунной систем, наличия психоэмоциональных стрессов. Личная гигиена, несомненно, влияет на вероятность развития акне, особенно, если речь идет об активном выдавливании «прыщей» еще и грязными руками.

Однако, как это не удивительно, излишняя чистоплотность также может быть предрасполагающим фактором. Тяжелые высыпания могут присутствовать даже у тех, кто применяет массу косметических средств, регулярно очищает и увлажняет кожу.

Лечение акне — серьезная задача, которой должен заниматься специалист: врач-дерматолог или косметолог. Подход к лечению должен быть комплексным и включать несколько этапов для обеспечения максимального эффекта.

Лечение должно проводиться сразу по нескольким направлениям:

• проведение косметических процедур, направленных на снижение жирности кожи, ее очищение и увлажнение, удаление уже имеющихся комедонов ручными и аппаратными методами,
• местное применение различных групп лекарственных средств, которые способствуют снижению выработки кожного сала и борьбе с патогенными бактериями, приводящими к вторичному воспалительному процессу,
• применение пероральных препаратов системного действия (ретиноиды, антибиотики, некоторые комбинированные оральные контрацептивы у женщин) при неэффективности всех предыдущих методов,
• при наличии уже имеющихся рубцов, пятен (постакне) — проведение косметических процедур, направленных на придание коже ровного и здорового вида, в том числе — цвета.

Препараты наружного действия применяют для лечения акне очень широко. Они могут использоваться как в виде монотерапии при легком или среднетяжелом течении болезни, так и в сочетании с препаратами системного действия иной группы. Таким образом, для избежания потенцирования побочных эффектов категорически не рекомендуется одновременно применять системные и местные антибиотики, ретиноиды.

Особенностью препаратов для местного применения является относительная безопасность их использования и гораздо менее выраженный список нежелательных побочных реакций по сравнению с системными лекарствами. Причина заключается в том, что они практически не всасываются с поверхности кожи и не попадают в центральный кровоток.

Одним из наиболее эффективных препаратов для местного применения при угревой сыпи является Метрогил®А². В его состав входит два основных действующих вещества:

• адапален — ретиноид. Механизм его действия связан со снижением «сцепленности» эпителиальных клеток в устье сально-волосяного фолликула и уменьшением образования микрокомедонов. Он оказывает противовоспалительное действие in vivo и in vitro за счет снижения миграции лейкоцитов в область воспаления³.
• метронидазол – не являясь антибиотиком, средство оказывает противомикробное, противовоспалительное действия и обладает противопротозойной активностью в отношении грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов и простейших. Анаэробы — микроорганизмы, которые часто колонизируют потовые железы и при угревой сыпи вызывают развитие воспалительного процесса (Cutibacterium (Propionibacterium) acnes). Механизм действия препарата заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных бактерий.

Таким образом, эти два действующих вещества оказывают потенцирующее действие друг на друга, за счет чего достигается высокая эффективность в борьбе с угревой сыпью. При местном применении они практически не всасываются в кровь (всего лишь 4% адапалена и 0,5% метронидазола (по сравнению с пероральным приемом) попадает в кровоток с поверхности кожи)⁴.

При приеме препарата Метрогил®А в соответствии с показаниями и в рекомендуемых дозах нежелательные реакции возникают крайне редко. Возможная сухость, возникающая на фоне терапии наружными ретиноидами, минимизируется после регулярного применения подходящих увлажняющих уходовых средств.

ВАЖНО!: В отличие от системных ретиноидов, обладающих тератогенным эффектом, данные о возможном влиянии на плод относительно ретиноидов для местного применения отсутствуют, но врачи все равно обязаны предупредить о запрете применения препарата Метрогил®А в период беременности и лактации (адапален проникает в грудное молоко)⁴.

Системные или пероральные ретиноиды применяются при тяжелых формах акне, когда ни один из прочих консервативных методов не привел к улучшению состояния. Еще одними из показаний являются тяжелые узелково – кистозные, конглобатные формы, акне с высоким риском образования рубцов. Применять их можно начиная с возраста 12 лет.

Единственным системным ретиноидом на территории РФ является изотретиноин в капсулах (в дозах 8 и 16 мг, и 10 и 20 мг).

Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) — это ретиноидное производное витамина А, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и Европы. Он является высокоэффективным средством для лечения акне. Он уменьшает размер сальных желез, снижает выработку кожного сала, регулирует пролиферацию клеток и уменьшает кератинизацию. Изотретиноин может изменять микросреду фолликулов, что приводит к уменьшению количества Cutibacterium (Propionibacterium) acnes^4,5. Кроме того, он обладает противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами.

Доза препарата подбирается только врачом, индивидуально на основании различных параметров, включающих вес тела, тяжесть проявлений акне, эффект от проводимой терапии. Вначале назначают минимальную дозу и ее постепенно повышают. Терапия проводится длительно и рассчитывается персонализированно: 16-24 недели. При необходимости после 8-ми недельного интервала курс лечения повторяют.

Важно помнить о тератогенном эффекте системных ретиноидов. Поэтому перед началом терапии необходим месяц строгой контрацепции и отрицательный тест на беременность. Во время лечения и в течение 5 недель после отмены необходима также двухкомпонентная контрацепция (например, презерватив + КОК). Через 5 недель после окончания терапии проводится контрольный тест на беременность и далее ограничений на зачатие ребенка нет

ВАЖНО!: Следует особо подчеркнуть, что лечение должно проходить под строгим врачебным контролем. Врач рекомендует периодически сдавать общий и биохимический анализ крови⁵.

Важную роль в патогенезе акне играет воспалительный процесс, обусловленный различной микрофлорой.  Поэтому, при тяжелых формах заболевания назначаются антибактериальные препараты. Один вариантов терапии – применение антибиотиков контролируемым врачом-дерматологом курсом.

При неэффективности местной терапии ретиноидами, бензоилпероксида, азелаиновой кислоты или в дополнении к ним могут назначаться системные антибиотики. Необходимо выбирать препараты, активные в отношении Cutibacterium (Propionibacterium) acnes, колонизирующей сальные и потовые железы⁶.

Из антибактериальных препаратов чаще применяют тетрациклины благодаря их высокой антианаэробной активности, быстрому всасыванию и интенсивному накоплению в сальных железах. Реже в лечении акне используются макролиды и сульфаниламиды. Их тетрациклинов наиболее современными, эффективными и относительно безопасными являются доксициклин и миноциклин.

Курс лечения достаточно длительный, при этом нередко развиваются различные побочные эффекты. Одним из наиболее распространенных является дисбиоз, который проявляется вздутием живота, диареей, тошнотой, бурлением. В ряде случаев может потребоваться одновременный прием пробиотиков.

Также нельзя забывать о фотосенсибилизации на фоне приема тетрациклинов. Весь период антибиотикотерапии стоит избегать контакта с прямыми солнечными лучами во избежании появления солнечных ожогов. Помимо этого, даже при отсутствии контакта с солнцем возможно появление очагов гиперпигментации.

К сожалению, из-за неконтролируемого приема антибиотиков сегодня одной из наиболее важных проблем является антибиотикорезистентность. Причина – массовый прием антибактериальных препаратов для лечения вирусных инфекций и самостоятельное приобретение их в аптеках. Однако, тетрациклины – далеко не самая популярная в амбулаторной практике группа препаратов и большинство штаммов Cutibacterium (Propionibacterium) acnes в РФ сохраняют к ним чувствительность.

Применение антибиотиков, особенно в совокупности с местными ретиноидами, обычно достаточно быстро приводит к очищению кожи, исчезновению комедонов и ремиссии заболевания. Однако преждевременная их отмена может способствовать быстрому рецидиву, поэтому терапия должна проходить под строгим врачебным контролем.

Помимо лечения крайне важна диета с ограничением легкоусвояемых углеводов. Учеными выявлена зависимость риска возникновения и тяжести течения акне от употребления в пищу жирного, обычного и обезжиренного молока, а также молочных продуктов, приготовленных из снятого молока, что объясняется комедогенным эффектом гормонов и гормонально активных веществ, ассоциированных с липидными фракциями коровьего молока.

По данным Института питания РАМН, причинами акне являются нерегулярное питание, избыточное употребление крахмала, соли (особенно йодированной), мороженого, мучных, сладких и жирных блюд, перца, уксуса и т.п. Кроме этого, к факторам риска относятся чай, кофе, газиро­ванные напитки, алкоголь и курение ⁷.

К сожалению, на генетику повлиять невозможно, и если у обоих родителей были или есть акне, то вероятность, что акне проявится и у ребенка, очень велика. Однако, не стоит отчаиваться, ведь можно хотя бы снизить риск его возникновения и предпринять меры для того, чтобы проявления были не такими выраженными.

Самое простое и очевидное – коррекция диеты, которая была описана в предыдущих разделах. Она, в свою очередь, приведет к снижению массы тела. Иногда люди замечают улучшение внешнего вида кожи уже на фоне монотерапии диетой и это прекрасно, ведь любые лекарственные средства – это всегда риск нежелательных реакций, а диетотерапия противопоказаний и побочных эффектов не имеет.

Помимо этого, необходимо отказаться от вредных привычек, обратиться к доктору для коррекции эндокринной, пищеварительной патологии, улучшения иммунитета.